Leczenie Obturacja górnych dróg oddechowych
Jeżeli chory z o.g.d.o. jest przytomny, pobudzony i może mówić, należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność, należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej. U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy, a jeśli wyklucza się uraz – przez uniesienie brody lub szyi). Jeżeli próba ta nie daje rezultatu, należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne, stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka), oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.g.d.o. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub – jeżeli obturacji nie można pokonać – za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation – PTCV), kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia.
Do dodatkowych środków należą tlenoterapia, leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8), skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15.4). W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej, bronchoskopii i/lub endoskopii.
Badania przy obturacyjnym leczeniu dróg oddechowych
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o.g.d.o. (pobudzenie, krztuszenie się, napadowy kaszel, głośny oddech, uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem, przekrwienie żylne głowy i szyi, sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca, podparta na trzech kończynach, leżąca na wznak lub na brzuchu). Jeżeli pacjent jest przytomny, należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację); jeżeli pacjent może mówić, trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje, że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka; zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast, że głos jest szorstki lub skrzypiący).
Ocena czynności życiowych. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi; jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu, a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. Jeżeli czas na to pozwala, zmierzyć temperaturę ciała.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby), czy nie ma’ przekrwienia, obrzęku, guzów, wysięku, a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka. Należy sprawdzić, czy nie ma szczękościsku, zakażenia zębów, uszkodzonych włosów nosowych, węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. Trzeba też obserwować, co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się). Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni.
Szyja. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę, oceniając, czy nie jest powiększona lub nieregularna. Sprawdzić położenie tchawicy, a także dokładnie posłuchać, czy nie ma stridoru – głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych, a w przypadku jego obecności stwierdzić, czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza).
Płuca. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu, ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych, świsty).
Pulsoksymetria. Pozwala na szybkie, nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem.
Gazometria krwi tętniczej. Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej.
Badania radiologiczne. Jeżeli jest to możliwe, należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. Trzeba rozważyć, czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego.
Kiedy udajemy się do szpitala przy obturacyjnym leczeniu dróg oddechowych
Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 4-6 godz. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu.